為適應(yīng)我國(guó)人事制度的改革，由人事部與衛(wèi)生部共同組織實(shí)施了衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試。接下來(lái)應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家搜索整理了2017年內(nèi)科主治輔導(dǎo)精華歸納，希望對(duì)大家有所幫助。

原則：降低左房壓和左室充盈壓;增加左室心搏量;減少循環(huán)血量;減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。

1、吸氧;

2、嗎啡――鎮(zhèn)靜，減慢呼吸，擴(kuò)張外周靜脈，擴(kuò)張小動(dòng)脈;

3、快速利尿――利尿，擴(kuò)張靜脈，緩解肺水腫;

4、血管擴(kuò)張劑――降低心室前后負(fù)荷，緩解肺淤血。硝普鈉――降低心室前后負(fù)荷;硝酸甘油――擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量;酚妥拉明-以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，降低心室后負(fù)荷。

5、洋地黃類(lèi)

6、氨茶堿――擴(kuò)張支氣管并有正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用;

7、靜脈結(jié)扎法――減少靜脈回心血量。

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系癥狀，癥狀多不典型，病性進(jìn)展快，易發(fā)生漏診、錯(cuò)診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病理證實(shí)為肺炎但臨床未能診斷的“漏診率”為3.3%-61.4%;而臨床診斷為肺炎但無(wú)相應(yīng)病理所見(jiàn)的“錯(cuò)診率”為10.8%-39.3%.老年肺炎大致有如下臨床特點(diǎn)。

(1)多無(wú)發(fā)熱、咯痰等典型癥狀，有癥狀者僅占35%.

(3)體征：可出現(xiàn)脈速、呼吸快，胸部聽(tīng)診可聞及濕性羅音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。

(4)血液檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)可增高或不高，但半數(shù)以上可見(jiàn)核左移、c反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、血沉快等炎癥表現(xiàn)。

(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)動(dòng)脈氧分壓下降，但合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。

(6)胸部x線(xiàn)片呈支氣管肺炎形態(tài)者比大葉肺炎更多見(jiàn)。

(7)老年肺炎易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒。因并發(fā)慢性病者多，易發(fā)生多臟器功能衰竭，死亡率高。

1.直接浸潤(rùn)賁門(mén)胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤(rùn)。分化差浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。當(dāng)胃癌組織侵及粘膜下層后，可沿組織間隙與淋巴網(wǎng)蔓延，擴(kuò)展距離可達(dá)癌灶外6cm，向十二指腸浸潤(rùn)常在幽門(mén)下3cm以?xún)?nèi)。

2.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞進(jìn)人門(mén)靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。

3.腹膜種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌組織浸潤(rùn)至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱(chēng)krukenberg瘤。癌細(xì)胞腹膜廣泛播散時(shí)，可出現(xiàn)大量癌性腹水。

4.淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。引流胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組(也有增加為23組)，依據(jù)它們距胃的距離，可分為3站。第一站為胃旁淋巴結(jié)，按照賁門(mén)右、賁門(mén)左、胃小彎、胃大彎、幽門(mén)上、幽門(mén)下淋巴結(jié)的順序編為1～6組。

7～16組淋巴結(jié)原則上按照動(dòng)脈分支排序分別為胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁、脾門(mén)、脾動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰后、腸系膜上動(dòng)脈旁、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。胃的區(qū)域淋巴結(jié)分組。

胃癌由原發(fā)部位經(jīng)淋巴網(wǎng)向第一站(n1)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼之癌細(xì)胞隨支配胃的血管，沿血管周?chē)馨徒Y(jié)向心性轉(zhuǎn)移至第二站(n2)，并可向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)(n3)轉(zhuǎn)移。不同部位胃癌的淋巴結(jié)的分站組合各不相同。

胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無(wú)轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。

(1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況;

(3)先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等;

(4)體檢與輔助檢查如顱腦ct或mri檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。

頭暈是老年人的常見(jiàn)病之一，究其原因大致如下：

1、貧血：

老人如有頭暈、乏力、面色蒼白的表現(xiàn)，應(yīng)去醫(yī)院檢查一下，看是否盆血。健康狀態(tài)下，老年人體內(nèi)造血組織的存在量以及造血質(zhì)和量已經(jīng)有所下降，紅細(xì)胞本身的老化，使其對(duì)鐵的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重營(yíng)養(yǎng)保健，很容易患貧血。此外，消化不良、消化性潰瘍、消化道出血以及慢性炎癥性疾病的老年患者均可繼發(fā)貧血。

2、血粘度高：

高血脂、血小板增多癥等均可使血粘度增高，血流緩慢，造成腦部供血不足，發(fā)生容易疲倦、頭暈、乏力等癥狀。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素飲食結(jié)構(gòu)的不合理，患者大量吃高脂肪、膽固醇的食物，而又不愛(ài)運(yùn)動(dòng)。目前該類(lèi)疾病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。

3、腦動(dòng)脈硬化：

病患者自覺(jué)頭暈，且經(jīng)常失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、健忘、四肢發(fā)麻。腦動(dòng)脈硬化使腦血管內(nèi)徑變小，腦內(nèi)血流下降，產(chǎn)生腦供血、供氧不足，引起頭暈。

4、頸椎病：

常頸部發(fā)緊、靈活度受限、偶有疼痛、手指發(fā)麻、發(fā)涼，有沉重感。頸椎增生擠壓頸部椎動(dòng)脈，造成腦供血不足，是該病頭暈的主要原因。

5、高血壓：

高血壓患者除頭昏之外，還常伴隨頭脹、心慌、煩躁、耳鳴、失眠等不適。

(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作;

(3)通過(guò)降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石。 預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對(duì)兩個(gè)方面，即防止骨、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷。特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用。應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。

???? 我這樣教《平均數(shù)的意義》

? 眾所周知，關(guān)于小學(xué)階段平均數(shù)的教學(xué)，從《教學(xué)大綱》到《課程標(biāo)準(zhǔn)》經(jīng)歷了從作為應(yīng)用題教學(xué)到作為統(tǒng)計(jì)初步知識(shí)教學(xué)的變遷。

在統(tǒng)計(jì)學(xué)中，平均數(shù)是一種常用的統(tǒng)計(jì)量，它刻畫(huà)的是一組數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)。

把平均數(shù)作為統(tǒng)計(jì)初步知識(shí)來(lái)教學(xué)，就是真正回歸了它的本來(lái)面目，這也是我教學(xué)本課所要致力體現(xiàn)的價(jià)值趨向。

當(dāng)我確定講“平均數(shù)的意義”這個(gè)題目后，思考了三個(gè)問(wèn)題：

2、如何讓學(xué)生切實(shí)感受到求平均數(shù)的必要性?

3、“移多補(bǔ)少”是求平均數(shù)的方法嗎?帶著這些問(wèn)題，我反復(fù)研讀課標(biāo)、教材和有關(guān)資料，觀看名師關(guān)于平均數(shù)的意義的教學(xué)視頻，逐漸使這些問(wèn)題的答案清晰起來(lái)，最終形成了我教學(xué)本課的基本思路。

一、從學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，讓學(xué)生體會(huì)理解“整體水平”的含義。

我們知道，平均數(shù)是表示一組數(shù)據(jù)集中趨勢(shì)的量數(shù)，它反映的是一組數(shù)據(jù)的整體水平。

那么，什么是“整體水平”?如何將“整體水平”變得看得見(jiàn)摸得著，讓學(xué)生能夠比較直觀地感受到“整體水平”呢?我覺(jué)得這是教學(xué)“平均數(shù)意義”的關(guān)鍵所在，如果不能突破對(duì)這個(gè)問(wèn)題的理解，應(yīng)該說(shuō)平均數(shù)的意義的教學(xué)就不到位。

為解決這個(gè)問(wèn)題，我設(shè)計(jì)了課前觀察比較“水位高低”的游戲活動(dòng)，一開(kāi)始呈現(xiàn)給學(xué)生兩組不同顏色的水，每一組的水位一樣高，學(xué)生很容易看出哪一組的水位高，這時(shí)提示學(xué)生：每一組的水位就是它們的平均水位。

然后，呈現(xiàn)的是每一組水位不一樣高的兩組水杯，這是學(xué)生遇到了困難，有的學(xué)生想到將每組的兩杯水勻一勻使其一樣多，就能找到每組水的平均水位，這樣就容易看出來(lái)了。

這樣設(shè)計(jì)的.目的，是為了豐富學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)，初步感知可以用平均水位進(jìn)行比較，為課堂上理解“整體水平”的意思進(jìn)行鋪墊。

從課堂效果看，學(xué)生還是有一定的感悟，并且將這種感悟應(yīng)用到了對(duì)新知識(shí)的理解上。

二、讓學(xué)生從解決問(wèn)題的策略的多樣化比較中感受求平均數(shù)的必要性。

讓學(xué)生感受到求平均數(shù)的必要性是本課教學(xué)的重點(diǎn)之一。

教材呈現(xiàn)的是，因?yàn)?號(hào)和8號(hào)隊(duì)員上場(chǎng)次數(shù)不同，用總分比不合理，用平均每場(chǎng)得分比才合理，然后用“移多補(bǔ)少”的方法和計(jì)算的方法求出7號(hào)和8號(hào)隊(duì)員各自平均每場(chǎng)的得分，得出應(yīng)該派7號(hào)隊(duì)員上場(chǎng)的結(jié)論。

對(duì)此，我產(chǎn)生這樣的疑問(wèn)：比總分一定不合理嗎?當(dāng)上場(chǎng)次數(shù)多總分又高的時(shí)候，比總分不合理，而當(dāng)上場(chǎng)次數(shù)盡管多總分卻不高的時(shí)候，比總分更快更簡(jiǎn)潔。

如此看來(lái)，如果僅按教材呈現(xiàn)的內(nèi)容來(lái)教學(xué)，顯然有很大的片面性。

那么，平均數(shù)的必要性到底應(yīng)該在什么情況下體現(xiàn)出來(lái)呢?我認(rèn)為，應(yīng)該在比總分和比平均每場(chǎng)得分都合理的情形下，面對(duì)特殊情況經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，只有比平均每場(chǎng)得分才合理，并且比平均每場(chǎng)得分可以應(yīng)用于各種情況，這樣教學(xué)才能真正發(fā)掘出平均數(shù)的必要性。

也就是說(shuō)，讓平均數(shù)在不同解決問(wèn)題策略的比較優(yōu)化中產(chǎn)生，才能真正體現(xiàn)平均數(shù)產(chǎn)生的必要性。

第一個(gè)層次，在上場(chǎng)次數(shù)相同的情況下，探究解決問(wèn)題的多種策略。

在這個(gè)層次中，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用不同的方法進(jìn)行比較，重點(diǎn)突出用總分比較和用平均得分比較，因?yàn)樵谏蠄?chǎng)次數(shù)相同的情況下，用總分比較和用平均得分比較的結(jié)果是一致的。

這樣教學(xué)通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生探究解決問(wèn)題策略的多樣性，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維的能力，養(yǎng)成全面思考問(wèn)題的習(xí)慣，同時(shí)形成對(duì)平均數(shù)意義的初步理解，為體驗(yàn)運(yùn)用平均數(shù)進(jìn)行決策的必要性做好鋪墊。

第二個(gè)層次，在上場(chǎng)次數(shù)不同的情況下，通過(guò)對(duì)解決問(wèn)題策略的比較選擇，形成對(duì)平均數(shù)產(chǎn)生的必要性的認(rèn)識(shí)。

在這個(gè)層次中，重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生比較不同選派方法對(duì)于決策的意義，認(rèn)識(shí)到當(dāng)用總分比較和用平均得分比較產(chǎn)生矛盾時(shí)，應(yīng)該根據(jù)平均得分(也就是整體水平)做出判定，這樣才能保證決策的科學(xué)合理，從而形成對(duì)平均數(shù)產(chǎn)生的必要性的深刻感悟。

第三個(gè)層次，揭示概念，深化理解平均數(shù)的意義。

在這個(gè)層次中，重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生充分利用搜集的素材，在完整表述、對(duì)比分析中加深對(duì)平均數(shù)意義的理解。

這樣，經(jīng)過(guò)三個(gè)層次的教學(xué)讓學(xué)生經(jīng)歷了“可以用多種方法比較——用平均數(shù)比較——用平均數(shù)比較具有普適性”的過(guò)程，達(dá)到體會(huì)平均數(shù)產(chǎn)生的必要性、理解平均數(shù)的意義、會(huì)求平均數(shù)的三層目的。

三、淡化“移多補(bǔ)少”法，突出“求和平均”法。

“移多補(bǔ)少”的本質(zhì)是“削峰填谷”，嚴(yán)格的講，它是“平均分”的方法，不是求平均數(shù)的方法。

因此，本課教學(xué)中沒(méi)有將“移多補(bǔ)少”作為一種求平均數(shù)的方法，只是作為引導(dǎo)學(xué)生理解平均數(shù)意義的手段，通過(guò)課前倒水、課中移補(bǔ)學(xué)具等具體操作，幫助學(xué)生理解“整體水平”和平均數(shù)的意義。

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