對于不同類型的申請書，例如求職申請、獎學金申請或項目申請，都需要根據具體要求進行有針對性的撰寫。以下是一些申請書的成功案例，希望能給大家一些啟示和靈感。

醫(yī)療機構換證申請書

廣東省國土資源廳：

我測繪隊系饒平縣國土資源局下屬事業(yè)單位，成立于20xx年，測繪資質為丁級。自成立以來，我隊致力于服務本地區(qū)國土資源管理工作，并為饒平縣進港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業(yè)片區(qū)、潮州市徑南產業(yè)轉移工業(yè)園區(qū)等地方工程建設項目承擔大量的測繪任務。

經過十多年的發(fā)展，我隊已發(fā)展成一支擁有一定技術實力、工作經驗豐富、充滿活力的測繪從業(yè)隊伍，現有職工人員7名，電腦2臺，測繪、制圖設備2臺（套），專業(yè)軟件3套，汽車1部，具備了進行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業(yè)的全過程也實現了數字化。另外，我隊在日常開展測繪生產中，能夠嚴格執(zhí)行國家頒布的各項測繪規(guī)范及行業(yè)規(guī)范，能堅持按照現有測繪資格規(guī)定的業(yè)務范圍承接業(yè)務，平常狠抓科學管理，有一套比較完善的質量監(jiān)督體系和和檔案管理保密制度，對測繪產品重視后續(xù)服務，若干年來我隊向用戶提交的測繪產品都有著良好的質量保證。為以后更好地開展測繪業(yè)務，服務社會，特向貴廳申請辦理測繪資質復審換證事項。

特此報告！

此致

敬禮

申請單位：

二oxx年九月二十八日。

醫(yī)療機構效驗申請書

尊敬的縣衛(wèi)生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：xxx。

xx年xx月xx日。

醫(yī)療機構換證申請書

松江區(qū)水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。

現由于松江區(qū)水務局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現特向松江區(qū)水務局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。

醫(yī)療機構效驗申請書

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好！

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的'有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請。

申請單位：xxx。

20xx.1.15。

醫(yī)療機構申請書

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請！

xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構申請書

阿克蘇市衛(wèi)生局：

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。

因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構校驗申請書

申請單位xx醫(yī)院蓋章。

法定代表人王xx蓋章。

(主要負責人)。

登記號：xxxxxxx。

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;。

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;。

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;。

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;。

9、房契或租房協議及復印件(公立醫(yī)院除外)。

設置醫(yī)療機構申請書

被申請機關：

設置單位（人）：

地址：

類別。

申

請

核

定

項

目

名稱。

選址。

所有制形式。

床位（牙椅）。

服務對象。

診療科目。

投資總額。

注冊資金（資本）。

其他。

提交文件目錄：

（1）可行性研究報告；（）。

（2）選址報告；（）。

（3）建筑設計平面圖；（）。

（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）。

（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）。

（6）設置單位營業(yè)執(zhí)照或設置申請人的身份證明；（）。

（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）。

（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，還需提交由各方共同簽署的協議書；（）。

（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）。

（10）其他。（）。

設置單位（人）：（章）。

醫(yī)療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]。

一、醫(yī)療機構設置可行性研究報告包括以下內容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；

（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；

（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；

（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響；

（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

（十四）擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。

二、范文[/b]。

設置可行性研究報告[/b]。

一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院。

法人代表：黃飛。

身份證號碼：***014。

醫(yī)院現址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。

(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發(fā)，輾轉奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張。現有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫(yī)院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。

多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術、醫(yī)療設備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。

1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。

(二)醫(yī)療技術水平。

內兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。

外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創(chuàng)手術。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。

4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。

5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。

6、四肢骨折、關節(jié)損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。

(三)主要購置醫(yī)療設備。

醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設備如下：

美國產ct機1臺。

500max線機l臺。

300max線機l臺。

自動洗片機1臺。

日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。

日本東亞f-820型自動血細胞計數儀1臺。

意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺。

美國il-501型na+／k+分析儀1臺。

丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺。

丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺。

r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。

tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。

tg328a分析天平l臺。

美國百勝b型超聲診斷儀1臺．。

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。

b超定位體外振波碎石儀1臺。

24小時動態(tài)心電圖機1套。

六導聯心電圖機1臺。

十二導聯心電圖機1臺。

纖維胃鏡2臺。

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。

一次性材料毀型機l臺。

救護車1輛。

污水處理系統(tǒng)1套。

除顫起搏監(jiān)護儀2臺。

多參數監(jiān)護儀5臺。

美國產pb呼吸機1臺。

麻醉同步呼吸機1臺。

微波綜合治療儀2臺。

尿道膀胱鏡1臺。

液電碎石機1臺。

纖維導光乙狀結腸鏡1臺。

光纖喉鏡1套。

胎兒監(jiān)護儀1臺。

多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺。

電動搶救洗胃機1臺。

二、擬設醫(yī)院所在城區(qū)人口、經濟和社會發(fā)展概況。

擬設醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產總值為20．39億元。

良慶區(qū)現有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當地群眾對醫(yī)療服務的需求。擬設醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。

四、擬設醫(yī)院名稱、選址、功能、任務、服務半徑。

名稱：廣西××水電醫(yī)院。

選址：南寧市××號。

功能：是以臨床醫(yī)療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、

教學。

等功能。

任務：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據當地衛(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。

服務半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。

五、擬設醫(yī)院的服務方式、時間、診療科目和床位編制。

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協助診斷治療科室。床位編制200張。

六、擬設醫(yī)院的組織機構、人員配備。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫(yī)務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛(wèi)科等科室。

醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。

七、擬設醫(yī)院的儀器和設備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設備的基礎上，增添和更新部分醫(yī)療設備，達到二級綜合醫(yī)院的設備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設備、救護車等。

八、擬設醫(yī)院與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響。

服務半徑區(qū)域內的其他醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構進行密切的業(yè)務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務。

九、擬設醫(yī)院的污水、污物、糞便處理。

生活污水(cod、bod、ss、nh3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。

十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯絡；供電系統(tǒng)擬設專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫(yī)院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

資方式為企業(yè)內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。

十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。

十三、擬設醫(yī)院開業(yè)后五年內的成本效益預測分析：

項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當地群眾醫(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當地年門診量約8萬人次，住院率60％，住院人數約3500人次；爭取局內醫(yī)療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫(yī)療按600萬元計算。總產值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫(yī)療設備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。

廣西××工程醫(yī)院（公章）。

二oo七年六月十八日。

醫(yī)療機構申請書

(主要負責人)

登記號：xxxxxxx

(醫(yī)療機構代碼)

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。

(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協議及復印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機構設置申請書

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫(yī)療機構法定代表人（負責人）個人專業(yè)履歷：

從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機構（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、診所）分布情況，醫(yī)療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫(yī)療機構功能、服務半徑與周圍其他醫(yī)療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務，可作為國有醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫(yī)療機構儀器、設備配備情況：

按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及內科診療常規(guī)技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設醫(yī)療機構人員情況（包括醫(yī)師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛(wèi)生局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：

擬設置醫(yī)療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫(yī)療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：

《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，200米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣合醫(yī)局領導：

你們好!

我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

設置醫(yī)療機構申請書

尊敬的'衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請。

申請單位：

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書

柳林縣衛(wèi)生局：

本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。

其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

（1）積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

（2）為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

（3）對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

（4）不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

（5）對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機構申請書范文

__縣物價局：

___診所是經__縣衛(wèi)生局許可、由___個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及__縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。

___診所。

____年__月__日。

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醫(yī)療機構申請書

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。

農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請人：本站。

20xx年xx月xx日。