通過調(diào)查報告，我們可以獲取大量的數(shù)據(jù)和信息，對問題進行科學(xué)分析。下面是關(guān)于電子商務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)查報告，希望對相關(guān)企業(yè)的決策有所啟示。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出如下意見。

自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)保基金運行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運行。

（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。

1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應(yīng)及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權(quán)利義務(wù)。

2.充分發(fā)揮檢查考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。

3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合目標考核內(nèi)容。

4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預(yù)算管理下的drgs（疾病診斷相關(guān)分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。

5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應(yīng)處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。

（二）堅持問題導(dǎo)向，突出精準發(fā)力。

1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。

2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，對新定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導(dǎo)和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導(dǎo)其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導(dǎo)規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。

3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復(fù)收費、多收費；不得減免應(yīng)由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復(fù)檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復(fù)項目。

（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。

1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。

2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)保基金，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應(yīng)的處分決定。

3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)和會計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)性和精確性。

4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關(guān)規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)保基金（資金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。

（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。

1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

20某某年度我院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學(xué)制定工作計劃，認真開展各項工作，現(xiàn)將20某某年上半年工作總結(jié)如下：

1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，隨之一些政策也進行了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并集中轉(zhuǎn)達了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。

2、執(zhí)行國家的這項惠民政策，宣傳工作是個重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當月參保群眾醫(yī)療費用的補償兌付情況，使參保群眾切身體會到醫(yī)保政策看得見，摸得著的實惠，從而轉(zhuǎn)變觀念，重新認識新醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性。

3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費用補償之所，更是宣傳醫(yī)療保險政策的重要陣地。

1、20某某年上半年，職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)保卡支付1350人次，總費用共計元。平均每月34910元。

2、20某某年上半年，城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補償1445人次，住院病人費用總額元，次均住院費用7208元，平均住院日：天。補償金額總計元，人均補償金額4230元。補償比，其中按病種路徑結(jié)算510人，覆蓋率。

3、20某某年上半年，職工醫(yī)保住院補償94人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補償66人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。

醫(yī)保辦嚴格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定，每月一查房，每季度一督導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭，責令其立即進行整改。根據(jù)我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細則》對各科室的醫(yī)保工作每月進行一次綜合評定，根據(jù)評分，排出名次。20某某年上半年，醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題，在很大程度上減少了保險公司每月醫(yī)保審核中的扣款，對于保險公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款，醫(yī)保辦積極組織復(fù)議，盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款，醫(yī)保辦會通知到相關(guān)科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓(xùn)，進一步提高工作標準，把失誤率降低至最低程度。

為了提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項行動，3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，醫(yī)保辦在醫(yī)保領(lǐng)域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺賬，督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領(lǐng)域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導(dǎo)，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如：醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置不標準，中藥熏蒸多收中藥費用，不合理使用抗生素類藥品的問題。

針對以上問題，醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進行協(xié)調(diào)，按標準重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄，關(guān)于中藥熏蒸重復(fù)收取中藥費用的問題，也責成相關(guān)科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫(yī)院組織權(quán)威專家和從業(yè)人員進行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進行明確，從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。

1、提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化報銷流程。

提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，隨時查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實工作，盡可能做到在院調(diào)查，從而使患者出院當時就能享受報銷。

2、繼續(xù)加大審核督導(dǎo)力度，減少扣款。

堅持履行每月查房，每季度督導(dǎo)制度，并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細則對各科室進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，并督促整改，對設(shè)計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報銷的病歷及報銷手續(xù)嚴格進行審核，最大程度減少保險公司審核扣款。

3、執(zhí)行醫(yī)院各項指示，爭做優(yōu)秀科室。

認真學(xué)習(xí)《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務(wù)，積極開展“學(xué)制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團隊、精醫(yī)濟世為人”活動，耐心為患者服務(wù)，樹立我嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院的良好形象。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

20某某年，我店在x市藥監(jiān)局和社保處的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)x點藥店法律法規(guī)，切實加強對醫(yī)x點藥店工作的管理，規(guī)范操作行為，努力保障參保人員的合法權(quán)益，在上級要求的各個方面都起到了良好的帶頭作用，深得附近群眾的好評。

一、在店堂內(nèi)醒目處懸掛“醫(yī)療定點零售藥店”標牌和x省醫(yī)療零售企業(yè)統(tǒng)一“綠十字”標識。在店堂內(nèi)顯著位置懸掛統(tǒng)一制作的“醫(yī)療保險政策宣傳框”，設(shè)立了醫(yī)保意見箱和投訴箱，公布了醫(yī)保監(jiān)督電話，公示了相關(guān)服務(wù)規(guī)范和義務(wù)范圍。

二、在店堂顯著位置懸掛《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》以及從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)證明和崗位證件。

三、制定了質(zhì)量管理制度以及各類管理人員、營業(yè)人員的繼續(xù)教育制度和定期健康檢查制度，并建立與此相配套的檔案資料。

四、努力改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，藥師（質(zhì)量負責人）堅持在職在崗，為群眾選藥、購藥提供健康咨詢服務(wù)，營業(yè)人員儀表端莊，熱情接待顧客，讓他們買到安全、放心的藥品，使醫(yī)x點藥店成為面向社會的文明窗口。

五、自覺遏制、杜絕“以藥換藥”、“以物代藥”等不正之風，規(guī)范醫(yī)x點經(jīng)營行為，全年未發(fā)生違紀違法經(jīng)營現(xiàn)象。

六、我藥店未向任何單位和個人提供經(jīng)營柜臺、發(fā)票。銷售處方藥時憑處方銷售，且經(jīng)本店藥師審核后方可調(diào)配和銷售，同時審核、調(diào)配、銷售人員均在處方上簽字，處方按規(guī)定保存?zhèn)洳椤?/p>

七、嚴格執(zhí)行國家、省、市藥品銷售價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。

八、尊重和服從市社保管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，每次均能準時出席社保組織的學(xué)習(xí)和召開的會議，并及時將上級精神貫徹傳達到每一個員工，保證會議精神的落實。

綜上所述，20某某年，我店在市社保處的正確領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督下，醫(yī)x點工作取得一點成績，但距要求還須繼續(xù)認真做好。20某某年，我店將不辜負上級的希望，抓好藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風，做好參保人員藥品的供應(yīng)工作，為我市醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

醫(yī)保基金是老百姓的看病錢、救命錢，關(guān)系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)保基金安全，我局按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。

”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金審計反饋問題依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)保基金問題”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)保基金使用行為為目標，統(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。

二是開展專項整治。

1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題。

2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務(wù)中心進行內(nèi)控管理，中心根據(jù)醫(yī)。

………此處隱藏部分文章內(nèi)容………。

同志們，保證醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談。基金監(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù)，醫(yī)保基金是人民的救命錢，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構(gòu)也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，絕不姑息。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

在縣委縣政府和局機關(guān)的指導(dǎo)下，醫(yī)保辦嚴格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求。現(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報如下：

1、醫(yī)保擴面。

今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調(diào)整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：

職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質(zhì)，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務(wù)熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應(yīng)保盡保。同時對于傷殘軍人、復(fù)原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學(xué)校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學(xué)生參保續(xù)保工作。

上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務(wù)47100人的。

2、基金征繳。

我們對于醫(yī)保基金收支的管理，嚴格按照有關(guān)制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）。

上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金征繳萬元（其中職工醫(yī)保基金征繳萬元，居民醫(yī)保基金征繳萬元），完成市上下達基金征繳任務(wù)2301萬元的。

3、醫(yī)療保障體系。

目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。

4、兩定機構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作。

我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構(gòu)的監(jiān)管工作中，我們嚴格按照服務(wù)協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導(dǎo)，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。

目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，已經(jīng)實現(xiàn)參保患者在定點醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，持醫(yī)保卡在指定醫(yī)院入院治療并直接報銷結(jié)算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）。

我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個方面，嚴格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為；嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保患者定點住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。

上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參保患者醫(yī)療負擔。

上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金累計支付萬元，其中職工醫(yī)保基金支出萬元，居民醫(yī)保基金支出萬元。

5、其他工作。

組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復(fù)投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。

在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，修訂完善單位工作制度，進一步嚴格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結(jié)合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動，認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導(dǎo)重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，增強了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動性。

在平安建設(shè)工作中，我辦注重把黨風廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機結(jié)合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定風險防范預(yù)案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴格崗位責任，全力維護社會穩(wěn)定。

在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關(guān)會議精神，嚴格制度落實，狠抓支部建設(shè)，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監(jiān)督責任，以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機，按照黨風廉政建設(shè)總體要求，切實轉(zhuǎn)變思想觀念，改進工作作風，規(guī)范服務(wù)行為，提高工作效率和服務(wù)水平，扎實開展政風行風工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。

一是健全黨建機制，推進黨務(wù)公開。認真按照黨風廉政建設(shè)責任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對幫扶制度，不斷促進窗口服務(wù)建設(shè)，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務(wù)公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。

“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務(wù)對象廣、層次多的特點和窗口服務(wù)的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務(wù)共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務(wù)的完成。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

縣醫(yī)療保障局：

根據(jù)《州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)州2019年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《縣醫(yī)保基金飛行檢查工作方案》相關(guān)文件及指示精神，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下迅速展開自查行動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

元。因醫(yī)院管理制度不完善，監(jiān)管落實不到位，沒有經(jīng)常性地盤點記錄和報損記錄，導(dǎo)致耗材出現(xiàn)購銷存差。

2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設(shè)備投入及利益輸送等違規(guī)行為。

雖然有請假條，但發(fā)現(xiàn)基本為了應(yīng)付檢查所寫，請假手續(xù)不完善，請假理由不充分。

元。未發(fā)現(xiàn)套高項目計費情況的發(fā)生。

8元，我院6-10月份自查多錄醫(yī)囑多計費現(xiàn)象涉及金額為。

6、經(jīng)貴局檢查的1-3月份分解收費涉及金額為。

元，我院自查4-10月份無分解收費現(xiàn)象。

元。

8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。

9、醫(yī)院確實存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，

收治入院情況，2019年1月31日，患者。

男38歲醫(yī)療證號：

因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額。

元。

元（具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為。

以及自查涉及的金額為。

元。兩項合計為。

元），對以上存在的問題提出以下整改措施：

1、再次組織全院員工認真學(xué)習(xí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)精神，嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款，做好各項醫(yī)療工作。

2、對發(fā)現(xiàn)有串換項目的事件立即糾正，雖然不是醫(yī)院有意為之，但是加強相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，盡力杜絕串換項目事件的發(fā)生，堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。

3、要督促和嚴格要求護理人員錄入相關(guān)醫(yī)療費用要嚴格遵照醫(yī)囑進行，杜絕多錄入和虛記費用，要求護理人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成認真的工作態(tài)度。

小病大治情況的發(fā)生。

5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生，醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。

對于此次自查，一定吸取教訓(xùn)，避免類似事件的發(fā)生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款，提高自己的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病，為醫(yī)療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年12月1日。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。

（二）做好線上線下權(quán)威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)保籌資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口、兩定醫(yī)藥機構(gòu)宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結(jié)算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。

（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公。

司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內(nèi)播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。

（六）開展基金監(jiān)管“云培訓(xùn)”。面向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關(guān)工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。

五、有關(guān)要求（一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結(jié)合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。

（二）要設(shè)立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結(jié)，于2022年5月1日前將宣傳活動總結(jié)及影像資料和相關(guān)素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。

打擊欺詐騙保集中宣傳領(lǐng)導(dǎo)小組名單。

（名單根據(jù)實際情況自行修改）。

為確保此項活動取得實效，成立“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：

組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負責人領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，基金監(jiān)管分管領(lǐng)導(dǎo)兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。

打擊欺詐騙保宣傳標語。

15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

篇一：新農(nóng)合工作自查自糾及整改報告原平市第二人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾及整改報告城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保政策實施幾年來，在一定程度上緩解了群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的問題，有效的減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力，切實把這項解決群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大群眾的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療工作在我院健康、穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。根據(jù)上級要求，我院召開院委會并對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作開展運行情況進行自查自糾，現(xiàn)就我院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾和整改工作匯報如下：

一、加強管理，完善各項工作制度根據(jù)上級的部署，成立了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保管理小組，并指定專職人員負責城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保的有關(guān)工作，進一步完善落實城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保各項工作制度，明確人員職責。經(jīng)過整改，提高了工作人員的工作能力和辦事效率。

金使用情況的透明度，我院對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療補償情況統(tǒng)計后列表進行公示，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大了參合群眾對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療基金使用情況的知情權(quán)和參與權(quán)。

三、規(guī)范醫(yī)療行為，診療過程中做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。無私收費、亂收費、無亂延長住院天數(shù)、無收治不符合住院病人、無制造假病歷現(xiàn)象。

四、建立了健全的財務(wù)管理制度，實行收支分離，做到管錢不管賬，管賬不管錢，每月定期、及時、準確向醫(yī)保中心報賬，報表真實、可靠、無弄虛作假現(xiàn)象，無違規(guī)套取醫(yī)保中心資金現(xiàn)象，同時根據(jù)上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴及舉報電話。

五、存在問題：

雖然我院嚴格按照醫(yī)保中心管理規(guī)定開展工作，但通過自查自糾工作發(fā)了我院還是存在著一些不足之處：

1、入住病人的病歷有個別醫(yī)生未及時完成。

2、少數(shù)病人出院后未及時報賬。

3、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、醫(yī)保患者入院須知、患者身份確認表等簽字不夠完善。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：

我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

1、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。

2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。

3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。

我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。

通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！

今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

（一）突出黨建引領(lǐng)，為民服務(wù)意識不斷增強。

20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內(nèi)，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎(chǔ)；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務(wù)效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務(wù)活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務(wù)意識。

20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學(xué)習(xí)強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。

（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。

（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務(wù)效能不斷提升。

（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。

新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調(diào)上級部門預(yù)撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構(gòu)的無資金壓力。復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。

全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù)，開展“一站式”即時結(jié)算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。

（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。

多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構(gòu)進行基金內(nèi)審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁保屍墼p騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)保基金萬元。

（六）提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，深化醫(yī)保政策推廣。

醫(yī)保局基金監(jiān)管報告范文

在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動：

一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；

二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)保活動中來。

為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：

二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；

三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。

為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關(guān)責任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)保患者住院登記表，核查有無掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。

新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結(jié)算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴格把關(guān)，規(guī)范操作，實行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。

我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。

醫(yī)保基金監(jiān)管典型發(fā)言材料集合

4月6日，自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在桂林市召開2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)場工作會，總結(jié)交流各地基金監(jiān)管工作經(jīng)驗，百色市醫(yī)療保障局副局長何璇在會上作交流發(fā)言。2020年，百色市醫(yī)療保障局在市委、市政府和自治區(qū)醫(yī)療保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，率先在全區(qū)范圍內(nèi)探索衛(wèi)健、市場監(jiān)督聯(lián)動監(jiān)管、第三方配合聯(lián)查、紀委監(jiān)委介入的“共管聯(lián)辦”機制，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)1085家，處理違規(guī)違約546家，拒付、追回醫(yī)保基金5197.7萬元，全市醫(yī)保支出不合理增長有效控制。據(jù)悉，2020年百色脫貧攻堅順利通過國檢，百色市基本醫(yī)療保障無整改反饋問題，醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管工作獲得自治區(qū)主管部門的肯定，百色市醫(yī)療保障局分別獲得2020年全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)脫貧攻堅成效突出單位、全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)基金監(jiān)管工作成效突出單位等榮譽。

在醫(yī)保基金監(jiān)管工作大會上的講話

為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，以及省、市醫(yī)保局部署加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現(xiàn)就做好我局20xx年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃如下：

（一）監(jiān)督檢查方式。20xx年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（三）加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復(fù)審，住院費用抽查復(fù)審比例不低于5%。

（一）醫(yī)療機構(gòu)。

1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。

2.醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復(fù)收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關(guān)不嚴。

3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。

4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。

5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。

6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。

8.將應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付范圍。

9.虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。

10.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。

（二）定點零售藥店。

1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。

2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。

3.使用醫(yī)保卡購買化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)保卡個人賬戶資金為藥店會員卡充值。

4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。

5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。

6.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。

（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

（二）醫(yī)保中心職責：建立健全財務(wù)管理制度、嚴格遵守財經(jīng)紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務(wù)分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務(wù)預(yù)決算、支付、管理；配合基金審計、內(nèi)控管理、定點醫(yī)療機構(gòu)和縣級統(tǒng)籌基金預(yù)決算；負責醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內(nèi)控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復(fù)核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調(diào)查處理工作等。

（三）醫(yī)共體職責：醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構(gòu)及區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)保基金預(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費用結(jié)算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)保基金，控制醫(yī)保基金不合理支出。

（四）醫(yī)服中心職責：完善組織架構(gòu)，建立健全規(guī)章制度，明確崗位職責，配備專業(yè)人才隊伍，提高從業(yè)人員能力和職業(yè)素養(yǎng)。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，運用現(xiàn)代技術(shù)手段，獨立經(jīng)辦服務(wù)，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)。在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)和大病保險及180補充保險業(yè)務(wù)過程中，對由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付的治療，藥品、檢查和醫(yī)用材料等費用進行審核與補償，須嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理規(guī)則，自覺主動接受縣醫(yī)保中心監(jiān)督指導(dǎo)，及時受理和解決參保居民提出和反映的問題，對有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的問題及時整改。對于醫(yī)服中心因違規(guī)操作、審核不嚴造成醫(yī)保基金損失的，全額承擔醫(yī)保基金損失費用，接受從經(jīng)辦費用中扣減損失費用，經(jīng)辦費用扣減不足的，負責補齊。按協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，對具體醫(yī)療行為實施網(wǎng)上實時監(jiān)控。包含但不限于以下內(nèi)容：重點審查定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在虛假虛增醫(yī)藥費用，是否存在不合理用藥（醫(yī)用耗材）、不合理檢查、不合理收費等不規(guī)范服務(wù)行為。

按照國家、省、市部署，我縣監(jiān)督稽查行動從20xx年3月到20xx年12月分四個階段進行。

第一階段：動員部署階段（3月下旬）。進行動員部署，組建專項行動檢查組，制定行動實施方案，公布醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話。

第二階段：集中檢查階段（4月—8月底）。按照定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查，結(jié)合我縣實際開展內(nèi)部排查實施常態(tài)監(jiān)督檢查常態(tài)化，每月不定期檢查核查不少于一次。根據(jù)日常監(jiān)管、和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構(gòu)和個人，開展深入細致的調(diào)查和檢查，查實違規(guī)事實。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情形實事清楚，情節(jié)嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。

第三階段：整頓處理總結(jié)階段（9月至12月）。對本年度中稽查行動中查實的違法違規(guī)案例進行總結(jié)匯報，有違法違規(guī)行為的及時處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定進行處理，并對機構(gòu)主要負責人和違規(guī)參保人員進行約談；超出醫(yī)保保障管理有關(guān)規(guī)定的，移交具有管理權(quán)限的部門進行處理，同時依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監(jiān)督稽查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。同時將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑名單”制度，并向社會公開。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案范文精選

為進一步推進我院的醫(yī)保審計問題整改和規(guī)范診療行為，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫(yī)保政策的管理和規(guī)范醫(yī)保資金的使用，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，重點解決群眾反映強烈的熱點和難點問題、檢查組對我院醫(yī)保基金使用情況進行現(xiàn)場抽查，實事求是地指出了工作中存在的主要問題和不足，對我們進一步理清工作思路，明確工作重點，全面改進和做好今后醫(yī)保基金規(guī)范管理各項工作，具有十分重要的指導(dǎo)意義。

1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由院長虛擬莊甄為組長，科室主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，為整改工作提供強有力的組織保障和人力保障。同時成立醫(yī)院醫(yī)療收費管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費管理工作，指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督醫(yī)院各科室醫(yī)療收費工作。

2、制定整改方案。檢查組反饋意見后，按照檢查組要求，制定了《醫(yī)院關(guān)于落實醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查整改工作的通知》，并將整改任務(wù)落實到各個科室，明確了整改措施、責任領(lǐng)導(dǎo)、責任科室，限定了整改期限。

3、推動整改進度。領(lǐng)導(dǎo)小組加強對整改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，召開專題會議對整改工作的推進情況進行協(xié)調(diào)、督促，深入推進整改工作的落實。會上，對整改措施一項一項狠抓落實，對整改的每個問題一條一條進行梳理，全力推動整改工作。

1、末梢血糖測定應(yīng)對應(yīng)為葡萄糖測定(血糖儀)。

2、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查已包含長二導(dǎo)聯(lián)項目,不再收取附加導(dǎo)聯(lián)費用。

3、加強對限制性使用范圍藥品的管理，如注射用蘭索拉唑、長春西汀注射液、注射用艾司奧美拉唑鈉、馬來酸桂哌齊特注射液等醫(yī)保限制用藥比對為非醫(yī)保;對臨床確實符合醫(yī)保限制范圍用藥的，經(jīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦申請同意后,方可以醫(yī)保的方式支付。

4、心臟彩色多普勒超聲已包含普通心臟m型超聲檢查、普通二維超聲心動圖，不再另行收費。

5、全身麻醉的費用項目內(nèi)涵包括氣管插管,不再收取氣管插管術(shù)的費用。

6、心電監(jiān)測費用包含心電電極片，不再另行收取心電電極片的費用。

7、停止收取無創(chuàng)心功能監(jiān)測費用。

8、非重癥監(jiān)護患者不再收取一次性血氧探頭，麻醉恢復(fù)室監(jiān)護不再收取一次性血氧探頭。

9、腦功能檢查、面神經(jīng)功能主觀檢查屬于神經(jīng)系統(tǒng)體檢，已包含在住院診查費中，不再另行收費。

10、收取全身麻醉的條件下不再收取一次性全麻包。

11、康復(fù)科醫(yī)囑開普通針刺、電針、穴位貼敷治療、拔罐療法等，病程記錄中要明確具體穴位已整改到位。

12、化驗單上列明檢驗方法，已整改到位。

13、超聲刀輔助操作收費已包含超聲刀材料費,不再收取超聲刀材料費。

14、加強手術(shù)病人傳染病篩查，及時出具報告，確保收費合理合規(guī)。

15、對醫(yī)囑開檢查單與報告單的一致性工作再次進行強調(diào)，并列入今年醫(yī)療質(zhì)量安全檢查重點工作。

16、對照《市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格項目及市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格》文件，對ct檢查計價部位收費進行逐一排查，合理規(guī)范收費標準。

在上級醫(yī)保部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，把整改任務(wù)融入日常工作之中，立足長遠，舉一反三，不斷鞏固整改成果，善始善終把整改工作抓好做實，以實實在在的整改成效推進醫(yī)保各項工作。

1、進一步抓整改到位。堅持目標不變、力度不減，對檢查整改工作緊抓不放。對已基本完成的整改任務(wù)，適時組織“回頭看”，鞏固整改成效；對已初見成效的整改工作，要長期堅持，緊盯不放；對正在整改的工作，要按照檢查組要求，積極抓緊整改。

2、進一步抓合力攻堅。嚴格執(zhí)行整改方案，按照責任分工落實整改工作責任，加強整改工作的橫向溝通和縱向協(xié)調(diào)，強化相關(guān)責任科室溝通協(xié)作，形成合力，發(fā)揮作用。涉及到全院多科室的問題，調(diào)動多科室人員積極配合，主動協(xié)調(diào)做好工作。強化整改工作的督促檢查，嚴格落實整改工作臺賬，扎實推進整改工作有效完成。

3、進一步抓建章立制。堅持立足長遠、舉一反三，針對檢查反饋的問題和意見，進一步強化權(quán)力制約和制度的規(guī)范，建立長效工作機制，堅持用制度管權(quán)、管事、管人、管物，鞏固整改工作成果，從源頭上防止和杜絕各類違紀違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，進一步促進醫(yī)療事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案范文精選

根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負責人為組員的縣醫(yī)保基金專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作。現(xiàn)將我縣自查情況報告如下：

（1）、設(shè)置內(nèi)控機構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機構(gòu)，以李青松局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負責內(nèi)控相關(guān)工作。

（2）、建立健全內(nèi)部風險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機制，嚴格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復(fù)核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。

（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)保基金運行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風險，科學(xué)制定防范措施，確保醫(yī)保基金安全運行。

（1）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。

（2）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。

（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查工作。

（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構(gòu)、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確保稽核檢查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。

（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議管理要求進行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。

（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。

（1）、對定點醫(yī)療機構(gòu)履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)19家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。

（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)13家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。

（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復(fù)核，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。

（2）、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復(fù)核等進行逐個審核，再報領(lǐng)導(dǎo)審批后，交財務(wù)科進行費用支付。審核人員對參保患者提供的醫(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。

（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。

（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，專款專用。醫(yī)保基金財務(wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費會計嚴格區(qū)分，分開核算，財務(wù)崗位實行分工負責制，設(shè)置負責人、會計、出納三個崗位，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過程。財務(wù)負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復(fù)審授權(quán)。

（3）、按有關(guān)規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)操作流程，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務(wù)負責人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。

（1）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復(fù)核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。

（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）。

靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復(fù)印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復(fù)印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當時人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復(fù)印件）。

(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，定期核對個人繳費情況。

(2)、收繳部門與財務(wù)會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務(wù)會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。

（1）、嚴防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。

（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。

通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。

醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文

堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，全面推進黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、黨風廉政建設(shè)、紀律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設(shè)質(zhì)量。

在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結(jié)合我縣的工作實際，已提出申請設(shè)立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關(guān)程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、主要任務(wù)的組建方案的落實。

加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標采購、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。

爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力，進一步加強隊伍建設(shè)，維護基金安全。

?加強打擊欺詐騙保的力度，嚴密監(jiān)控醫(yī)保基金的正常運行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。

在鞏固當前工作的基礎(chǔ)上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，防止因病致貧。抓住當前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關(guān)部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。

精準扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)保基金監(jiān)管典型發(fā)言材料集合

在醫(yī)保局工作了一段時間，對于醫(yī)保基金的監(jiān)督工作也有一定了熟練度，對于這段時間的基金監(jiān)督工作做了一些總結(jié)，以及對未來工作的一些計劃。

今年以來在局領(lǐng)導(dǎo)的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我市醫(yī)保基金監(jiān)管情況總結(jié)如下：

為加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金合理合規(guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)議》和本市工作實際，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理機制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強行業(yè)自律。

為切實維護好疫情防控期間醫(yī)保運行秩序，確保醫(yī)保基金安全，自疫情防控以來，組成多個檢查組，對轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點零售藥店進行停網(wǎng)整頓。

今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導(dǎo)小組深入到24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)保基金監(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。

一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時制定出臺《2020年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領(lǐng)導(dǎo)組織、目標任務(wù)和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導(dǎo)。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個專項督導(dǎo)檢查組利用一月余的時間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、52家定點醫(yī)院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導(dǎo)檢查。以強化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機制為重點；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導(dǎo)檢查。本次督導(dǎo)檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強部門聯(lián)動，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復(fù)查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào)20余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金行為、履約情況開展抽查復(fù)查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務(wù)科長等18人的專項檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查；同時調(diào)取醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實情況等。

（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)。

（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。

（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。

（四）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督。

（五）強化宣傳曝光力度。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案范文精選

根據(jù)xxx縣委辦公室人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《防范化解金融風險工作方案等七個方案的通知》文件要求，為防止騙取醫(yī)保基金行為的發(fā)生，確保基金安全運行，制定了《醫(yī)療保險管理局醫(yī)療保險基金風險工作實施方案》，并成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，通過層層壓實工作責任，分解工作任務(wù)，細化工作措施，順利完成工作目標，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

在不斷加強業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的同時，創(chuàng)新工作措施，建立健全崗位職責，制定完善了“內(nèi)部控制制度”、“風險管理制度”“業(yè)務(wù)經(jīng)辦三級審核制度”等規(guī)范內(nèi)部控制體系，明確了業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金財務(wù)等工作的職責范圍。

依法依規(guī)經(jīng)辦各項業(yè)務(wù)，規(guī)范經(jīng)辦流程，核定業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。對社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移、參保信息修改等要求資料齊全，按程序辦理。對參保人員進行待遇支付時，做到初審、復(fù)核、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字、負責人簽字，做到了各個環(huán)節(jié)相互監(jiān)督制約。

在基金財務(wù)管理方面嚴格執(zhí)行收支兩條線的管理規(guī)定。建立財務(wù)專戶，專款專用，真實準確的核算基金收入、支出和結(jié)余，及時認真填制、審核財務(wù)報表，確保相關(guān)數(shù)據(jù)一致。

為切實維護醫(yī)保基金安全，按照醫(yī)療保險基金管理的有關(guān)要求，20xx年，我們在開展醫(yī)療基金的監(jiān)管方面采取了以下措施：

(一)開展審計工作。在20xx年3月1至4月30日開展醫(yī)療保險內(nèi)部審計工作，對20xx年的政策執(zhí)行及制度建設(shè)、基金收支、信息系統(tǒng)現(xiàn)狀等進行重點審計。配合審計局做好醫(yī)保基金專項審計工作。有效促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金工作規(guī)范、有序、穩(wěn)定運行。

(二)強化定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。今年，與縣內(nèi)15家定點醫(yī)院、9家定點藥店簽訂《20xx年度的醫(yī)療保險零售藥店管理協(xié)議書》。在協(xié)議簽訂過程中，對定點醫(yī)療機構(gòu)在上年度的協(xié)議執(zhí)行時存在的問題進行通報，并要求進行全面自查整改，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發(fā)生，在年度考核中，嚴格協(xié)議考核指標進行全面考核，并扣取了對應(yīng)的“保證金”金額，違反協(xié)議其他條款的，嚴格按協(xié)議內(nèi)容進行處理。

(三)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具醫(yī)保患者外傷受傷經(jīng)過證明，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過證明時實事求是，嚴禁以權(quán)謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關(guān)材料。對外傷調(diào)查以入戶調(diào)查、走訪群眾為突破口，截止目前共入戶調(diào)查32人次，涉及因交通事故和第三責任人產(chǎn)生醫(yī)療費用萬元，拒絕支付該費用的報銷。采取傳真、電話、信函、實地查閱資料等方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。

截止20xx年6月，共征集到城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險基金2500萬元，累計支付城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療保險基金901萬元;征收城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金2100萬元，累計支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金補償城鄉(xiāng)居民3101人次，實際補償金額萬元。

在今后工作中，將進一步加強醫(yī)保政策及相關(guān)制度、流程的宣傳力度，努力提高知曉率，保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦及醫(yī)保基金的安全、平穩(wěn)，使醫(yī)保政策惠及參保群眾，使我縣醫(yī)保工作提升一個臺階。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案范文精選

根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。

以新時代中國特色社會主義為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)保基金安全；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理長效機制。

兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。

（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)保卡、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。

成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。

全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。

（一）自查自糾階段（5月-6月）。

5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。

（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。

嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。

（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。

專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復(fù)核驗收。

（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。

在醫(yī)保基金監(jiān)管工作大會上的講話

為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級文件及會議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：

(一)成立行動小組，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關(guān)各股室及二級機構(gòu)負責人為成員的專項政治行動小組，統(tǒng)籌負責專項行動工作。

(二)制定工作方案，明確行動要求。根據(jù)上級相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于20xx年4月27日印發(fā)了《20xx年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規(guī)范可循。

(三)開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關(guān)各股室及二級機構(gòu)、全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)共200多人參會，縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫(yī)保監(jiān)管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務(wù)，切實履行基金監(jiān)管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，對在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴格依法辦事，按規(guī)定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)《20xx年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》;三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫(yī)保局微信公眾號、政府網(wǎng)站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫(yī)保基金監(jiān)管參與度，提升行動效果;四是要求全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

(四)嚴格督導(dǎo)檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)保基金主動申請退回縣財政局社會保障基金醫(yī)保專戶;二是縣醫(yī)保局對“兩機構(gòu)一賬戶”進行抽查，對抽查時發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀違法使用醫(yī)保基金的行為，依規(guī)依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)處理。

截至目前，阜南縣醫(yī)保局20xx年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，其中，定點醫(yī)療機構(gòu)48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72元，協(xié)議處理6390975.55元，合計追回金額21344559.27元。其中，通報批評43家，約談6家，暫停5家定點醫(yī)藥機構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場監(jiān)督管理局1起，上報縣紀委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。

(一)自查自糾。20xx打擊欺詐騙保定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點醫(yī)療機構(gòu)上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

(二)對協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)打擊欺詐騙保專項整治。20xx年打擊欺詐騙保縣醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗，進一步改進監(jiān)督方式。對實地檢查分醫(yī)院類型開展進駐式檢查和常規(guī)檢查，同時，定時開展數(shù)據(jù)分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現(xiàn)監(jiān)督檢查實時化、常態(tài)化、制度化。

(1)進駐式打擊欺詐騙保檢查。20xx年共對四家醫(yī)院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫(yī)療機構(gòu)進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

(2)日常性打擊欺詐騙保檢查。20xx年共對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展2輪次不定時檢查，共發(fā)現(xiàn)?36家次定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額4284762.65元。

(3)病歷評審專項檢查。20xx年?1-3月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍θh定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額428520.28元。

(4)上半年度綜合檢查。縣醫(yī)保局于20xx年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展20xx年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個檢查組。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關(guān)工作開展情況進行了綜合檢查。

(5)數(shù)據(jù)分析及指標性扣款。20xx年1月，縣醫(yī)保局對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)20xx年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進行結(jié)果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執(zhí)行按病種付費、選擇性執(zhí)行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

(6)對20xx年查處案件進行處理。20xx年1月14日下發(fā)了20xx年12月16日至20xx年12月20日對阜南縣中醫(yī)院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

20xx年3月24日下發(fā)了20xx年11月19日對阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

20xx年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

(7)日常審核性扣款。20xx年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計追回金額107391.27。

(三)對參保居民打擊欺詐騙保整治。

20xx年，發(fā)現(xiàn)1例參保患者借用就診證套取醫(yī)保基金現(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

(一)加強政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認識。加強對《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認識到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認真貫徹落實相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范診療行為，主動建立健全醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。

(二)持續(xù)加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內(nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療價格和藥品使用規(guī)范進行重點核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的診療、用藥和收費行為。

(三)嚴格跟蹤整改落實，規(guī)范診療服務(wù)行為。縣醫(yī)保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對專項行動中發(fā)現(xiàn)的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。

(四)鞏固專項行動成果，加強監(jiān)督管理工作。縣醫(yī)保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強化監(jiān)督管理工作，嚴懲違規(guī)行為，堅決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭，當好醫(yī)保基金的“守門人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實，醫(yī)保基金安全平穩(wěn)健康運行。

醫(yī)保基金監(jiān)管稽查方案范文精選

根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點安排，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查工作方案如下：

一、工作目標。

為深入貫徹落實國家和省關(guān)于統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫(yī)保基金長效監(jiān)管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫(yī)療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。

二、檢查對象。

全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、重點參保人群、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

三、檢查方式。

堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，科學(xué)合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。

（一）日常檢查。

（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次，且每個病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機構(gòu)每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫(yī)藥機構(gòu)在三個月內(nèi)至少開展一次現(xiàn)場輔導(dǎo)，覆蓋率100%。

（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展隨機抽查，定點醫(yī)院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。

（3）舉報核查：對涉及醫(yī)保基金使用的舉報投訴線索在規(guī)定期限內(nèi)進行調(diào)查和處理，完成率100%。

（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進行審核，完成率100%。

（5）病案審核：按照雙。

…………………………此處隱藏部分文章內(nèi)容…………………………………………。

醫(yī)保基金監(jiān)管條例范文

醫(yī)保基金監(jiān)管工作關(guān)聯(lián)眾多部門，涉及諸多行業(yè)，貫穿醫(yī)保基金收、管、支運行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務(wù)各環(huán)節(jié)，因此，為保證醫(yī)保基金監(jiān)管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，按照《_辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”。

中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質(zhì)上來說，黨的領(lǐng)導(dǎo)就是幫助人民群眾認識自己的利益，并且團結(jié)起來為自己的利益而奮斗。黨的領(lǐng)導(dǎo)不是靠行_力來實現(xiàn)的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯(lián)系，制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護來實現(xiàn)的。黨章規(guī)定，黨的領(lǐng)導(dǎo)主要是政治領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)。政治領(lǐng)導(dǎo)，在具體工作中，主要是指堅持黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。思想領(lǐng)導(dǎo)，就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業(yè)的指導(dǎo)思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。組織領(lǐng)導(dǎo)，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領(lǐng)人民群眾為實現(xiàn)黨的任務(wù)和主張而奮斗。

完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作，就是加強黨對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)。完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定，“以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照_、_決策部署，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革”，“堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線”。

主要包括如下內(nèi)容：

首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機、一公開’監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定，“建立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫，制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等，健全動態(tài)維護機制”。

第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性”。

由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復(fù)雜，唯有借助現(xiàn)代信息技術(shù)、實現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的高質(zhì)量和高效率。為此，國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。

首先，高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。_在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用”，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_第735號令）中要求“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”。同時，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）中對各省級醫(yī)保部門建設(shè)智能監(jiān)控的實施路徑給出了原則性的指導(dǎo)意見，即：“全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。

其次，積極推進醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉(zhuǎn)變。通過“加強部門間信息交換和共享”，利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用全環(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，從而“推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。

首先，暢通投訴舉報渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定，“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密”，并在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中要求，“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。

其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機制。國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定，“將每年4月定為全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳”（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。

第三，完善舉報獎勵標準。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求，“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應(yīng)當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內(nèi)容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金”。

信用管理是市場經(jīng)濟條件下監(jiān)督管理的基礎(chǔ)，__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。

首先，建立健全醫(yī)保信用記錄評價制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定，“建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)”。

其次，不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求，“加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫(yī)保領(lǐng)域‘黑名單’制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入‘黑名單’，定期向社會公開發(fā)布；逐步建立個人懲戒制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)‘一處違規(guī)，處處受限’”。

第三，積極推進行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓(xùn)，不斷提升公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀守法履約的自覺性和主動性，按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定，“鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束”。

醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復(fù)雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會監(jiān)督的必要性和重要性，只有實行全方位、全領(lǐng)域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督，才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，維護醫(yī)保基金安全，推動醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

藥店醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳范文

維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。

一、活動主題。

打擊欺詐騙保，維護基金安全。

二、宣傳內(nèi)容。

（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；

（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；

（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；

（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。

三、宣傳方式。